Askeb Kebidanan Patologi: April 2016

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI PADA NY. “N“

GESTASI 37 MINGGU 6 HARI DENGAN HIPERTENSI

DI RS.IBU DAN ANAK PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 30 SEPTEMBER 2015

No. Register : 08 06 88

Tanggal Kunjungan : 30 september 2015, jam 10.15 wita

Tanggal Pengkajian : 30 september 2015, jam 10.20 wita

Nama Pengkaji : SRI WAHYUNI RUSLI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami

Nama : Ny. “ N “ / Tn. “ S “

Umur : 45 tahun / 47 tahun

Nikah : 1x / ± 8 tahun

Suku : makassar / makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wirasuwasta

Alamat : JL. Sungai limboto L1 ,No .31

B. Riwayat kehamilan sekarang

1. Ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran

2. HPHT : 8 Januari 2015, TP : 15 oktober 2015

3. Umur kehamilan sekarang ± 9 bulan

4. Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang

5. Tidak pernah merasa sakit kepala hebat selama hamil

6. Tidak pernah merasa nyeri perut hebat selama hamil

7. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dari dokter

8. Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali

TT1 tanggal 17 maret 2015

TT2 tanggal 18 april 2015

C. Riwayat kesehatan sekarang dan lalu

1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, dan penyakit keturunan

2. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan/minuman

3. Ibu tidak ketergantungan alkohol dan rokok

D. Riwayat obstetric

1. Riwayat reproduksi (menstruasi)

a. Menarche : umur 14 tahun

b. Siklus haid : 28-30 hari

c. Lama haid : 6-7 hari

2. Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah mengalami infeksi/ penyakit gangguan reproduksi

3. Riwayat KB

Ibu pernah menjadi akseptor KB

E. Data psikologi, ekonomi, dan spiritual

1. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya saat ini

2. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

3. Ibu ingin melahirkan di rumah sakit dan ditolong oleh bidan

4. Biaya ditanggung oleh suami

5. Ibu senantiasa berdo’a agar kehamilannya baik-baik saja

F. Pola kebutuhan sehari-hari

1. Kebutuhan nutrisi

a. Makan 3 x sehari dengan porsi (nasi, sayur, tahu, tempe dan daging)

b. Minum ± 8 gelas sehari dan selama hamil tidak ada perubahan

2. Eliminasi

a. BAB : 2 x/hari, konsistensi lunak, warna kuning

b. BAK : 4-5 x/hari, warna kuning muda, bau amoniak

3. Pola istirahat

a. Tidur siang ± 1-2 jam/hari

b. Tidur malam ± 8 jam/hari

c. Selama hamil tidak ada perubahan

4. Personal hygiene

a. Mandi 2 x sehari memakai sabun mandi

b. Keramas 2 x seminggu memakai shampo

c. Sikat gigi 3 x sehari memakai pasta gigi

d. Mengganti pakaian dalam/luar setiap kali mandi atau apabila kotor/basah

e. Selama hamil tidak ada perubahan

G. Pemeriksaan fisik

1. GII PI AO

2. TP tanggal 18 oktober 2015

3. Keadaan umum ibu baik

4. Kesadaran komposmentis

5. TD : 140/110 mmHg

N : 84 x/i

S : 36,7 C

P : 22 x/i

6. BB sebelum hamil : 48 kg

BB sekarang : 57 kg

TB : 160 cm

LILA : 25 cm

7. Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi

a. Kepala dan rambut

Inspeksi : kulit kepala bersih dan rambut tidak mudah tercabut

b. Wajah

Inspeksi : tidak ada oedema dan tidak ada cloasma, ibu kelihatan pucat

c. Mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva agak pucat, sclera putih

d. Hidung

Inspeksi : tidak ada polip dan tidak ada secret

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

f. Mulut dan gigi

Inspeksi : bibir lembab, gigi tidak ada caries, tidak ada sariawan

g. Leher

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis

h. Payudara

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada areolla mammae, colostrums (+) bila putting susu dipencet

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

i. Abdomen

Inspeksi : tampak linea nigra dan striae albican, tidak ada bekas luka operasi, tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot tampak kendor

Palpasi Leopold : Leopold I : TFU 2 jrbpx (31 cm) LP : 99 cm

Leopold II : PUKA TBJ : 3069 gr

Leopold III : kepala

Leopold IV : BAP

Tidak ada nyeri tekan saat palpasi

Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 140 x/menit

j. Panggul

Lingkar panggul : 90 cm normal 24-28 cm

Distansia spinarum : 24 cm normal 26-28 cm

Distansia kristarum : 26 cm normal 28-30 cm

Bodolouge : 20 cm normal 18-20 cm

k. Ekstremitas bawah (tungkai)

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada varices, refleks patella (+), tidak ada oedema

H. Pemeriksaan penunjang

1. HB : 9 gr%

2. Albumin : -

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIIPIAO, Gestasi 37 minggu 6 hari, Situs memanjang, Presentase kepala, Konvergen, Intra Uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik, Keadaan ibu dengan masalah hipertensi

1. GIIPIAO

DS : Ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran

DO : Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Tonus otot tampak kendor

Tampak striae albican dan linea nigra

Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 140 x/menit

Palpasi Leopold : Leopold I : TFU 2 jrbpx (31 cm) LP : 99 cm

Leopold II : PUKA TBJ : 3069 gr

Leopold III : kepala

Leopold IV : BAP

Analisa dan Interpretasi data

a. Uterus dalam kehamilan dapat mengikuti pertumbuhan janin disebabkan hipertropi otot polos uterus. (Ilmu Kebidanan, Sarwono, hal : 89)

b. Pada multigravida terdapat garis-garis bawah putih yang disebut striae albican, ini timbul akibat dari hiperpigmentasi glandula suprenalis. (Obstetri Fisiologi, hal 143-144)

c. Salah satu tanda pasti kehamilan yaitu DJJ yang dapat didengar dengan bantuan alat. (Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan, hal : 126)

2. Gestasi 37 minggu 6 hari

DS : Hari pertama haid terakhirnya tanggal 08 januari 2015

Umur kehamilan 8 bulan

DO : Tafsiran persalinan tanggal 15 oktober 2015

TFU 31 cm

Analisa dan Interpretasi data

a. Menurut rumus Naegele dari HPHT tanggal 08 januari 2015 sampai tanggal pengkajian 30 september 2015 diperoleh umur kehamilan adalah 37 minggu 6 hari. (Obstetri Fisiologi, hal : 127)

b. Menurut rumus Mc. Donal TFU 31 cm sama dengan umur kehamilan yaitu 37 minggu 6 hari.

3. Situs memanjang

DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama di sebelah kiri

DO : Palpasi Leopold : Leopold I : TFU 31 cm

Leopold II : PUKA

Leopold III : kepala

Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 140 x/menit

Analisa dan Interpretasi data

a. Letak janin dalam kehmailan sesuai dengan sumbu panjang janin sama dengan sumbu panjang ibu, bokong berada di fundus dan kepala berada di bawah simpisis. (Obstetri Fisiologi, hal : 132)

b. Pertumbuhan uterus setelah bulan ke-9 sampai akhir kehamilan berangsur-angsur memanjang, bentuk inilah yang menyebabkan janin dalam letak memanjang untuk menyesuaikan bentuk janin yang memanjang.

4. Presentasi Kepala

DS : -

DO : Palpasi Leopold III : Kepala

Analisa dan Interpretasi data

Palpasi Leopold III untuk teraba bagian bulat, keras, dan melenting diatas simpisis berarti kepala. (Sulaiman Sastrawinata, Obstetri Fisiologi, hal : 161)

5. Konvergen

DS : -

DO : Palpasi Leopold IV : BAP

Analisa dan Interpretasi data

Pada palpasi Leopold IV untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah janin masuk ke PAP, dalam Leopold ini ditentukan kepala sudah masuk ke PAP dan kedua tangan pemeriksa masih bertemu (konvergen). (Obstetri, hal : 123)

6. Intra Uterine

DS : Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil

DO : Pembesaran perut ibu sesuai dengan umur kehamilan

Ibu tidak merasakan nyeri saat palpasi

Analisa dan Interpretasi data

Kehamilan intra uterine sejak kehamilan muda dapat dipastikan yaitu perkembangan uterus sesuai umur kehamilan dan ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat. (Obstetri Fisiologi UNPAD, hal : 96)

7. Tunggal

DS : Pergerakan janin dirasakan terutama disebelah kiri perut ibu

DO : Palpasi, Leopold I : TFU 31 cm

Leopold II : PUKA

Leopold III : Kepala

Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan

DJJ terdengar pada satu sisi, jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 140 x/i

Analisa dan Interpretasi data

Pada kehamilan tunggal pembesaran perut sesuai umur kehamilan teraba 1 bokong dan 1 kepala. DJJ terdengar jelas pada 1 sisi perut ibu dengan frekuensi 138 x/i dan pergerakan janin pada salah satu sisi perut ibu, menandakan kehamilan tunggal. (Ilmu Kebidanan, Sarwono, hal : 153)

8. Hidup

DS : Pergerakan janin kuat dirasakan terutama disebelah kiri perut ibu

DO : DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 140 x/i

Analisa dan Interpretasi data

Salah satu tanda bahwa janin dalam keadaan hidup yaitu terdengar DJJ normal dan teratur antara 120-160 x/i yang menandakan janin dalam keadaan hidup. (Obstetri Fisiologi, hal : 172)

9. Keadaan janin baik

DS : Pergerakan janin kuat dirasakan terutama disebelah kiri perut ibu

DO : Auskultasi DJJ (+) terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 140 x/i

Analisa dan Interpretasi data

DJJ dalam batas normal yaitu antara 120-160 x/i, adanya pergerakan janin yang dirasakan ibu serta pertumbuhan dan perkembangan uterus sesuai umur kehamilan, hal ini menunjukkan keadaan janin baik. (Obstetri Fisiologi Padjajaran, hal : 170)

10. Keadaan ibu dengan hipertensi

DS : Ibu mengatakan sering pusing

DO : TTV TD : 140/110 mmHg

N : 82 x/i

S : 36,7 C

P : 22 x/i

Analisa dan Interpretasi data

Hipertensi karena kehamilan dengan frekuensi tinggi sering ditemukan tanpa gejala kecuali meningkatnya tekanan darah. Diagnosa menjadi lebih buruk dengan terdapatnya preeklamsia. Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak diketahui maka sulit membedakan antara preeklamsi dan hipertensi kronik. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal 2006, hal : 209)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya preeklamsia

DS : -

DO : TTV à TD : 140/110 mmHg S : 36,7 C

N : 82 x/i P : 22 x/i

Analisa dan Interpretasi data

a. Preeklamsi adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, proteinurine dan oedema yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ketiga pada kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya misalnya pada molahidatidosa. (Prawirohardjo, hal : 205)

b. Pada umumnya ibu hamil dengan umur kehamilan diatas 20 minggu disertai dengan peningkatan tekanan darah tinggi diatas normal sering diasosiasikan dengan preeklamsi. (Ilmu Kebidanan, Sarwono, hal : 283)

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

1. Kolaborasi dengan petugas lab untuk pemeriksaan proteinurine

2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Diagnosa : GIIPIAO, Gestasi 37 minggu 6 hari, Situs memanjang, Presentase kepala, Konvergen, Intra Uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik, Keadaan ibu dengan masalah hipertensi

Tujuan : Hipertensi dapat teratasi dan tidak ada komplikasi

Kecemasan berkurang atau teratasi

Keadaan ibu dan janin baik

Kriteria : Ekspresi ibu tampak ceria

Tidak ada tanda-tanda seperti penglihatan kabur

Ibu tidak pusing dan TTV dalam batas normal

Kehamilan dapat berlangsung sampai aterm

DJJ dalam batas normal (120-160 kali/menit)

Intervensi :

Tanggal 30 september 2015

1. Jelaskan kepada ibu bahwa kehamilannya terganggu

Rasional : Dengan memberitahu kepada ibu bahwa kehamilannnya terganggu agar sesering mungkin memeriksakan kehamilannya

2. Anjurkan kepada ibu untuk bangun secara perlahan dan posisi istirahat dan hindari berdiri terlalu lama

Rasional : Agar ibu dapat meringankan keluhan sering pusing dan ibu dapat beradaptasi dengan keluhan dan ketidaknyamanan

3. Anjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup minimal 7-8 jam/hari

Rasional : Istirahat yang cukup memberikan relaksasi pada otot serta mengurangi beban kerja jantung

4. Anjurkan kepada ibu untuk menjaga personal hygiene

Rasional : Untuk memberi rasa nyaman pada ibu dan mencegah infeksi

5. Beritahu kepada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan

Rasional : Agar ibu mengerti dan dapat segera datang ke rumah sakit terdekat jika terdapat salah satu dari tanda bahaya tersebut

6. Anjurkan kepada ibu untuk mengurangi asupan nutrisi dan anjurkan kepada ibu untuk diet karbohidrat

Rasional : Agar pada kehamilan tua, janin ibu tidak terlalu besar

7. Menganjurkan ibu untuk memperbanyak asupan kalium seperti buah-buahan (semangka, alpukat, melon) dan sayuran (labu siam, mentimun, seledri, bawang putih)

Rasional : Dengan mengkonsumsi kalium dapat membantu penurunan tekanan darah

8. Anjurkan kepada ibu sesering mungkin memeriksakan kehamilannya ke dokter

Rasional : Dengan melakukan pemeriksaan ke dokter kandungan untuk pemeriksaan lebih lanjut dan pemberian dosis obat

9. Jelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan karena sudah mendekati persalinan

Rasional : Agar ibu bisa mempersiapkan diri dan persiapan pakaian anaknya

10. Menganjurkan kepada ibu untuk follow up

Rasional : Agar mengetahui perkembangan ibu dan janin

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 30 september 2015, jam 10.15 wita

1. Menjelaskan kepada ibu bahwa kehamilannya terganggu

2. Menganjurkan kepada ibu untuk bangun secara perlahan dan posisi istirahat dan hindari berdiri terlalu lama

3. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup minimal 7-8 jam/hari

4. Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga personal hygiene dengan mandi 2 kali sehari dan sikat gigi setiap selesai makan dan sebelum tidur

5. Memberitahu kepada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan

a. Sakit kepala hebat dan menetap

b. Mual muntah berlebihan

c. Oedema pada wajah dan tangan

d. Penurunan gerak janin

e. Perdarahan jalan lahir

f. Pandangan kabur

g. Nyeri perut hebat

h. BB ibu tidak naik

i. Kejang

j. KPD

6. Menganjurkan kepada ibu untuk mengurangi asupan nutrisi dan anjurkan kepada ibu untuk diet karbohidrat

7. Menganjurkan ibu untuk memperbanyak asupan kalium seperti buah-buahan (semangka, alpukat, melon) dan sayuran (labu siam, mentimun, seledri, bawang putih)

8. Menganjurkan ibu sesering mungkin memeriksakan kehamilannya ke dokter

9. Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan karena sudah mendekati persalinan

10. Menganjurkan kepada ibu untuk follow up

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 30 september 2015, jam 10.20 wita

1. Ibu mengerti dan bisa mengulang apa yang dijelaskan.

2. Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

3. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang 10 tanda bahaya kehamilan dan segera kembali bila ada tanda-tanda tersebut.

4. Ibu paham dengan anjuran bidan dan mau melaksanakannya.

5. Ibu mengerti dengan anjuran bidan dan akan sering memeriksakan kehamilannya ke dokter.

6. Ibu mengerti tentang penjelasan mengenai persiapan persalinan dan kelahiran dan sudah menyiapkannya.

7. Follow up.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI

PADA NY. “ N “ GESTASI 37 MINGGU 6 HARI DGN HIPERTENSI

DI RUMAH SAKIT PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 30 SEPTEMBER 2015

No. Register : 08 06 88

Tanggal Kunjungan : 30 September 2015, jam 10.15 wita

Tanggal Pengkajian : 30 September 2015, jam 10.20 wita

Nama Pengkaji : sri wahyuni rusli

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. “ N “ / Tn. “ S “

Umur : 45 tahun / 47 tahun

Nikah : 1x / ± 8 Tahun

Suku : makassar / makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. Sungai limboto , L1 ,no:31

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran

2. Hari pertama haid terakhir tanggal 08 januari 2015

3. Umur kehamilan ibu ± 9 bulan

4. Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai saat ini

5. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil

6. Ibu mengeluh sering pusing

DATA OBJEKTIF (O)

1. GIIPIAO

2. TP tanggal 15 Oktober 2015

3. Keadaan umum ibu cemas

4. TTV

TD : 140/110 mmHg

N : 82 x/i

S : 36,7 C

P : 22 x/i

5. Nampak striae albican dan linea nigra pada abdomen

6. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

7. Palpasi Leopold : Leopold I : TFU 2 jrbpx ( 31 cm ) LP : 99 cm

Leopold II : PUKA TBJ : 3069 gram

Leopold III : kepala

Leopold IV : BAP

8. Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 140 x/menit

9. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai

ASSESMENT (A)

Diagnosa : GIIPIAO, Gestasi 37 minggu 6 hari, Situs memanjang, Presentase kepala, Konvergen, Intra Uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik, Keadaan ibu dengan masalah hipertensi

PLANNING (P)

Tanggal 30 september 2015

1. Menjelaskan kepada ibu bahwa kehamilannya terganggu

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2. Menganjurkan kepada ibu untuk bangun secara perlahan dan posisi istirahat dan hindari berdiri terlalu lama

Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

3. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup minimal 7-8 jam/hari

Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

4. Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga personal hygiene dengan mandi 2 kali sehari dan sikat gigi setiap selesai makan dan sebelum tidur

Hasil : Ibu bersedia menjaga kebersihan.

5. Memberitahu kepada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan

a. Sakit kepala hebat dan menetap

b. Mual muntah berlebihan

c. Oedema pada wajah dan tangan

d. Penurunan gerak janin

e. Perdarahan jalan lahir

f. Pandangan kabur

g. Nyeri perut hebat

h. BB ibu tidak naik

i. Kejang

j. KPD

Hasil : Ibu mengerti dengan 10 tanda bahaya tersebut dan bisa mengulangi

6. Menganjurkan kepada ibu untuk mengurangi asupan nutrisi dan anjurkan kepada ibu untuk diet karbohidrat

Hasil : Ibu bersedia melakukannya

7. Menganjurkan ibu untuk memperbanyak asupan kalium seperti buah-buahan (semangka, alpukat, melon) dan sayuran (labu siam, mentimun, seledri, bawang putih)

Hasil : Ibu bersedia mengkonsumsi apa yang dianjurkan

8. Menganjurkan ibu sesering mungkin memeriksakan kehamilannya ke dokter

Hasil : Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan

9. Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan karena sudah mendekati persalinan

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

10. Menganjurkan kepada ibu untuk follow up

Hasil : Ibu bersedia datang kembali